腳踝疼痛，一定是韌帶扭傷嗎？

2019-05-01

一位26歲陳先生抱怨於走路及上下樓梯時右踝外側疼痛，走路的疼痛並不是發生在每一步。詢問病史並無發生過腳踝扭傷。平時有打籃球及做重訓的習慣。

理學檢查方面，觸診右踝外側並無腫脹及體表溫度上升的現象，主、被動活動度也皆正常，然而外踝(lateral malleolus)下方處有壓痛現象，懷疑跟腓韌帶(calcaneofibular ligament)(圖一)有損傷，於是進行前拉測試(anterior drawer test)¹，測試結果為陰性，表示前距腓韌帶(anterior talofibular ligament)(圖一)與跟腓韌帶並無撕裂傷。由於外踝下方尚有腓骨長、短肌(peroneus longus and brevis)(圖二)肌腱通過，所以接著也檢查了這兩條肌肉，發現比健側腓骨長、短肌還要緊繃。追究其原因，病患自覺於站姿下，習慣將重心偏向右側，以致右腳載重多於左腳，這是一個造成右側腓骨長、短肌較緊繃的可能因素。

 
圖一、足踝外側韌帶  

圖二、腓骨長、短肌

此外，病患於站姿下，觀察到其足弓偏低，於是進行法斯線(Feiss line)²評估，結果為輕度扁平足。在步態方面，觀察到病患的雙側大腿有過度的內轉，然而卻沒有明顯的內八字步態，代表小腿已產生了外轉代償，或許這是造成個案扁平足的原因。另外，也觀察到病患的小腿三頭肌(triceps surae)合併阿基里斯腱(Achilles tendon)(圖三)過緊，導致腳踝無法做出足夠的背屈(dorsiflexion)(圖四)動作，使得病患在步態週期中，腳跟始終無法著地。由於背屈不足，走路時腳板會往外側偏移來代償，這會造成內縱足弓塌陷，可能也因此形成了個案的扁平足。

圖三、小腿三頭肌    

圖四、足踝的背屈與蹠屈

依據評估結果，擬定三個物理治療方向：
1.放鬆右側的腓骨長、短肌。
2. 放鬆雙側的大腿內轉肌，以增加大腿的外轉。
3. 放鬆雙側的小腿三頭肌與阿基里斯腱，以產生足夠的足踝背屈。

治療項目有：
1. 熱敷：促進血液循環、放鬆肌肉。
2.徒手治療：恢復軟組織彈性、伸展緊繃的肌肉。
3.拉筋板：伸展緊繃的小腿三頭肌。
4. 超音波：促進軟組織修復。
5.電刺激：抑制痛覺傳遞。
6. 肌內效貼紮：支撐內縱足弓、放鬆腓骨長、短肌。

病患在第一次治療後即有改善，在走平地時已無疼痛感。同時建議病患改穿具有軟性足弓支撐的鞋子。經過六次治療後，病患在日常生活、運動時皆不會感到疼痛，於是告知可先暫停治療，改成居家自我拉筋的方式復健。

註1. 前拉測試：受測者仰躺，膝關節彎曲90度。將受測腳帶到蹠屈(plantar flexion)(圖四) 20度，施測者一手固定脛骨與腓骨遠端，一手握住跟骨與距骨後緣，將跟骨與距骨往前側拉，若距骨過度往前位移且伴隨疼痛，則為陽性反應，可能是前距腓韌帶、跟腓韌帶有撕裂。
註2. 法斯線是內踝(medial malleolus)下緣與第一蹠骨頭部中心點的連線。評估時，受測者兩腳自然分開，各呈向外15度站立。若足弓高度正常，舟狀骨粗隆(tuberosity of navicular bone)會落在法斯線上。若舟狀骨粗隆偏到法斯線下方，則視為扁平足；反之則視為高弓足。將正常足弓下舟狀骨粗隆與地面距離分為三等分，若舟狀骨粗隆落在上1/3，則為輕度扁平足；落在中1/3，則為中度扁平足；落在下1/3，則為重度扁平足(圖五)。

圖五、法斯線與扁平足的嚴重度

五德物理治療所 物理治療師 賀豫君

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